Modello di ISTANZA DI PARTECIPAZIONE E DICHIARAZIONE DI POSSESSO DEI REQUISITI

OGGETTO: Legge Regionale n. 5 del de 9 marzo 2015 “Cantieri Verdi” e Legge Regionale 14 maggio 2009 n. 1 - Programma di interventi e piano di ripartizione delle risorse per l’aumento del patrimonio boschivo nelle aree interessate da forme gravi di deindustrializzazione, da cave dismesse, da impianti di incenerimento da rifiuti solidi urbani o di produzione di energia da fonte fossile. Attuazione Deliberazione Giunta Regionale n. 54/20 del 10 novembre 2015.  
Manifestazione di interesse alla partecipazione alla procedura di affidamento del servizio di progettazione degli interventi da attuare.

IL SOTTOSCRITTO 	
NATO A _______________________________________ IL 	
RESIDENTE A ________________________ IN VIA/PIAZZA 	
IN QUALITA’ DI 	
DELL’OPERATORE ECONOMICO 	
SEDE LEGALE/DOMICILIO FISCALE (via, n. civico e c.a.p.) 	
	
CODICE FISCALE/PARTITA I.V.A. 	
TELEFONO N. 	
P.E.C 	
E.MAIL 	
CHIEDE
Di essere invitato alla procedura di affidamento dell'appalto in oggetto
E DICHIARA
(dichiarazione resa i sensi degli artt. 46 e 47 e 76 D.P.R. n. 445/2000)

1) l’inesistenza delle situazioni indicate dall’art. 80 del D.Lgs 50/2016
2) DICHIARA INOLTRE:
- che l’impresa è iscritta nel Registro delle Imprese della C.C.I.A.A. di:	
	
- per la seguente attività: 	
	
In caso di non iscrizione specificare i motivi  	

- che la Cooperativa o Consorzio (se tale) risulta regolarmente iscritta/o all’Albo Nazionale degli Enti Cooperativi  nella sezione ____________________ con numero  _________________________ altri dati 	;
ovvero: di avere inoltrato richiesta di iscrizione in data _______________________ Prot. n. ______________;

-	 che il/i Direttore/i Tecnici dell’impresa sono i seguenti:

	;
-	per le Società in nome collettivo, che i soci componenti la società sono i seguenti:
	
		;
-	per le Società in accomandita semplice, che i soci accomandatari sono i seguenti:

	;

-	per ogni altro tipo di Società, che i soggetti di seguito indicati rivestono le cariche di Amministratori muniti di legale rappresentanza o trattasi del il socio unico persona fisica ovvero del socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci: 

	;

3) per quanto a propria conoscenza, l'inesistenza, a carico degli altri soggetti di cui al comma 3 dell'art. 80 del D.Lgs 50/2016, delle cause di esclusione di cui al comma 1 del medesimo articolo;
3) di possedere i requisiti di capacità economico-finanziaria e tecnico-professionale di cui all'art. 2, ultimo paragrafo, del Capitolato Tecnico-Amministrativo d'Appalto;
5) di ritenere remunerativa l’offerta presentata, avendo preso conoscenza di tutte le circostanze generali e particolari nella formulazione dell’offerta per l’esecuzione dell’appalto in oggetto;
6) che l’impresa non versa nella situazione interdittiva di cui all’art. 53, comma 16-ter, del D.Lgs. n. 165/2001 e s.m., ossia che, nei tre anni precedenti la pubblicazione del bando o dal ricevimento della lettera di invito o di richiesta di preventivo o di proposta di affidamento, non ha concluso contratti o conferito incarichi (per lo svolgimento di attività lavorativa o professionale) a soggetti già dipendenti delle pubbliche amministrazioni di cui all’art. 1, comma 2, del D.Lgs. n. 165/2001 che, negli ultimi tre anni di servizio, hanno esercitato poteri autoritativi o negoziali per conto delle pubbliche amministrazioni, laddove l’Impresa stessa sia stata destinataria dell’attività della pubblica amministrazione svolta attraverso i medesimi poteri;
7) di impegnarsi, pena la decadenza dal contratto, a rispettare personalmente e a far rispettare ai propri dipendenti e collaboratori gli obblighi di condotta previsti nel codice di comportamento dei dipendenti pubblici del Comune di Porto Torres, adottato con Deliberazione di Giunta Comunale n. 199 del 30/12/2013, in quanto compatibili (obblighi  dell’appaltatore ai sensi dell’art.  DPR 16.04.2013 - Codice di comportamento dei dipendenti pubblici);
8) di impegnarsi a trasmettere ogni comunicazione e/o istanza diretta al Comune di Porto Torres mediante posta elettronica certificata e di essere consapevole che ogni comunicazione trasmessa con differente modalità, senza previo accordo con gli uffici competenti della stazione appaltante, non sarà presa in considerazione dalla stessa; 
9) di essere informato, ai sensi dell’art. 13 del D.lgs. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

	IL DICHIARANTE

AL DOCUMENTO DEVE ESSERE APPOSTA LA FIRMA DIGITALE DEL DICHIARANTE